Periartrite di spalla

Il termine generico di "periartrite di spalla" coniato da Duplay nel 1872 viene comunemente usato per definire situazioni dolorose regionali della spalla da patologia extra-articolare.Nella periartrite di spalla comprendiamo le seguenti sindromi: sindrome da impingement, tendinite calcifica acuta e cronica, borsite sottoacromiale e capsulite adesiva.Queste sindromi sono responsabili di limitazione funzionale e dolore che si aggravano con l'attività articolare.Si tratta di una patologia che può essere riscontrata con maggior frequenza sia in attività lavorative che sportive in cui ci sia un eccessivo uso del braccio.La periartrite di spalla è una patologia da sovraccarico che colpisce i muscoli extrarotatori dell'arto superiore (sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo) oppure le borse mucose (sottoacromiale, sottocoracoidea e sottoscapolare). L'articolazione della spalla in alcuni atleti è sottoposta ad un sovraccarico funzionale notevole; quindi può essere sede di microtraumi ripetuti che possono determinare una sindrome dolorosa che causa di frequente sospensione dell'attività sportiva. Generalmente il dolore è localizzato dal paziente in corrispondenza della faccia antero-laterale della spalla con tendenza all'irradiazione lungo la faccia anteriore del braccio. Alla digitopressione è possibile risvegliare un dolore vivo in corrispondenza del solco bicipitale. Un aggravamento della sintomatologia dolorosa si verifica anche quando si mobilizza l'articolazione.

Per comprendere il substrato patogenetico dei diversi quadri clinici, occorre avere ben presenti alcuni importanti aspetti anatomo-funzionali:

1) Esistenza di una zona di maggior usura in corrispondenza dell'inserzione del muscolo sopraspinato. Questa zona è particolarmente delicata a causa dei traumi ripetitivi della testa omerale contro il margine anteriore dell'acromion nel corso dei movimenti di elevazione ed abduzione del braccio, traumi responsabili di molte situazioni dolorose locali ("impigement syndromes"). Anche il tendine del capo lungo del bicipite è sottoposto a notevole usura, specie in prossimità della grande tuberosità e nel punto ove si impegna nel solco bicipitale.

2) La presenza di zone di precaria vascolarizzazione a livello del tendine del sopraspinato e del tendine del capo lungo del bicipite. Molto vulnerabile è la cosiddetta "zona critica", una porzione del tendine del sopraspinato situata circa a 1 cm medialmente rispetto all'inserzione della grande tuberosità. Si tratta di una zona poco vascolarizzata che diventa ischemica durante il movimento quando viene sottoposta ad una pressione anormale. Attraverso meccanismi complessi intervengono, quasi certamente, anche fattori di ordine sistemico, la degenerazione delle fibre tendinee crea i presupposti per la precipitazione di materiale calcareo per lo più costituito da cristalli di idrossiapatite.

Dopo una "fase silente" subclinica, i cristalli, purché sufficientemente abbondanti, si rendono visibili sui radiogrammi (tendinite calcifica). Le calcificazioni interessano più spesso il tendine del sopraspinato, seguito nell'ordine dal sottospinato, dal piccolo rotondo e dal sottoscapolare. Il deposito calcifico successivamente aumenta di volume infiltrando le fibre dei tendini vicini e sollevando il pavimento della borsa sottoacromiale. Quindi tende a farsi strada e rompersi sotto il pavimento della borsa o direttamente nella borsa stessa. La rottura del tendine, che può essere parziale o totale, crea una comunicazione tra borsa e cavità articolare ben documentabile con l'artrografia. Contemporaneamente alle lesioni tendinee, possono verificarsi alterazioni dei tessuti peritendinei. Le strutture ossee adiacenti reagiscono con sclerosi, osteofitosi ed atrofia.

Sindrome da impingment

La sindrome da impingement o sindrome da conflitto sotto-acromiale è riconducibile all'urto, provocato dai ripetuti movimenti del braccio, della grande tuberosità contro il margine anteriore e la superficie inferiore del terzo anteriore dell'acromion, contro il legamento coraco-omerale e, occasionalmente, anche contro l'articolazione acromion-claveare.
Qualsiasi causa capace di provocare un ingombro meccanico nella regione è potenzialmente responsabile di attrito anomalo. La zona critica di usura è incentrata a livello del tendine del sopraspinato, in prossimità del punto d'inserzione alla grande tuberosità. Altra importante sede di attrito è il tendine del capo lungo del bicipite. Anche la presenza di grossolani osteofiti acromion-claveari può rappresentare un'insolita e distinta causa di "impingement". Col tempo la sindrome, cui si deve il 95% dei casi di lesione della cuffia dei rotatori, può completarsi col quadro clinico e radiologico della tendinite calcifica o della borsite sotto-acromiale. Le fasi evolutive del processo sono: - Fase dell'edema e dell'emorragia, osservabile soprattutto nei giovani sportivi. Le alterazioni anatomo-patologiche sono reversibili e non si manifesta invalidità. Questa fase è radiologicamente silente.

- Fase della fibrosi e della tendinite, in cui i ripetuti episodi di flogosi favoriscono una partecipazione borsitici. In questa fase si manifestano fenomeni tendinitici e la flogosi cronica della borsa sottoacromion-deltoidea tende a creare una fibrosi. Si rinviene in soggetti con età inferiore a 40 anni in cui sono spesso richieste prestazioni massimali alla spalla.

- Fase degli speroni ossei e delle rotture tendinee, quasi esclusiva delle fasce di età superiore ai 40 anni e non riguarda sportivi in attività agonistica.

Il quadro clinico di questa sindrome varia in relazione alla fase in cui si trova la malattia ed in base all'età del soggetto.Nel primo stadio dell'edema e dell'emorragia, tipico dei soggetti giovani e con intenso carico sportivo alla spalla la sintomatologia dolorosa insorge dopo un'intensa prestazione atletica o dopo uno sforzo a carico del cingolo scapolo-omerale e si attenua con il riposo spontaneamente. Nel secondo stadio della fibrosi e della tendinite il dolore è persistente, si attenua con il riposo ma, inevitabilmente, si ripresenterà con la ripresa del gesto che lo aveva indotto. Nel terzo ed ultimo stadio degli speroni ossei e delle rotture tendinee il dolore è continuo e persistente, anche notturno, non regredisce con il riposo. Sono presenti deficit della motilità attiva e della forza legati alla rottura dei muscoli della cuffia dei rotatori. Obiettivamente si riscontra la positività del test di Neer con arco doloroso fra i 60° e 120° di elevazione anteriore passiva della spalla.

Il trattamento della periartrite di spalla ai primi stadi è essenzialmente conservativo e si attua mediante la riduzione dell'attività fisica, la terapia farmacologica con FANS per via generale, la terapia farmacologica per via locale (mesoterapia mirata con F.A.N.S. o infiltrazioni cortisoniche), l'elettro-analgesia (mediante ionoforesi o T.E.N.S. o correnti diadinamiche) e l'ultrasuonoterapia. La kinesiterapia sarà indispensabile per ripristinare l'articolarità compromessa specie nelle forme cliniche di spalla congelata; il ripristino della motilità sarà d'ausilio per potenziare i risultati raggiunti dalla terapia medica e fisica mentre gli esercizi di rinforzo muscolare mireranno a potenziare i gruppi muscolari deficitari. Per i casi refrattari, negli ultimi stadi del processo morboso e se il trattamento incruento è insoddisfacente è possibile attuare la terapia chirurgica di acromionplastica artroscopica o a cielo aperto. Resta sempre importante la profilassi in quanto nessun trattamento riesce a garantire la rapida remissione di un quadro inveterato. In numerosi pazienti eseguendo semplici esercizi che mobilizzano la spalla entro un ampio grado di motilità in tutte le condizioni che promuovono l'inattività del braccio è possibile prevenireefficacemente lo svilupparsi della condizione morbosa.


Articolo apparso su www.fisionline.org